Что такое аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Автор статьи: Надежда Николаевна

Грыжа пищевода может быть врожденным или приобретенным заболеванием. Различают несколько ее видов: грыжа пищеводного отверстия аксиальная (она же скользящая) и параэзофагеальная. Аксиальная грыжа пищевода – это наиболее часто встречаемый вариант диафрагмальных грыж (около 90 % случаев). Среди всех заболеваний пищеварительной системы данная патология стоит на третьем месте, составляя серьезную «конкуренцию» таким патологическим состояниям, как язвенная болезнь желудка и холецистит. Скользящая грыжа может причиной внутреннего кровотечения.

Фото: разновидности грыж

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Это заболевание представляет собой выпячивание нижнего отдела пищевода и смещение части желудка в грудную полость. Это происходит через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

Причины развития

слабость и снижение эластичности соединительной ткани, которая регулирует тонус мышц диафрагмы. Это патологическое состояние может передаваться по наследству или развиваться с возрастом. В результате пищеводное отверстие неполностью смыкается и в него возможно выпячивание верхней части желудка;
длительно существующий рефлюкс-гастрит, сопровождающийся укорочением пищевода. Это связано с прогрессирующим воспалительным процессом и образованием рубцов;
постоянный спазм пищевода, хронические заболевания поджелудочной железы, печени;
повышенное внутрибрюшное давление, что может быть связано с усиленным газообразованием в кишечнике (метеоризмом), запорами, перееданием, поднятием тяжестей и т.п.;
нарушение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;
заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся постоянным мучительным кашлем;
беременность и тяжелые роды;
травмы диафрагмы;
избыточный вес;
факторами риска считаются пожилой возраст и вредные привычки.

Фото: грыжа пищевода

Осложнения

рефлюкс-эзофагит – воспаление слизистой пищевода в связи с постоянным раздражением кислым содержимым желудка;
рубцовый стеноз – сужение пищевода в результате образования рубцов на слизистой;
пептическая язва пищевода – изъязвление слизистой нижнего отдела пищевода, связанное с разъеданием ее желудочным соком;
кровотечения из пищевода – это следствие эрозий и изъязвлений слизистой оболочки, протекает скрыто и зачастую проявляется только анемией.

Главными характерными симптомами аксиальной грыжи являются:

изжога – чувство жжение за грудиной. Это одно из наиболее частых проявлений аксиальных грыж. Она возникает после еды и связана с попаданием содержимого желудка в пищевод в результате гастроэзофагального рефлюкса. Он связан со слабостью нижнего пищеводного сфинктера. Изжога беспокоит пациентов преимущественно в горизонтальном положении, особенно ночью;
икота – непроизвольные судорожные сокращения диафрагмы, которые возникают вследствие раздражения образовавшимся грыжевым мешком диафрагмального нерва. При этом появляются короткие интенсивные дыхательные движения, а внезапное резкое закрытие голосовой щели вызывает характерный звук. Икота при аксиальных грыжах довольно продолжительная и зависит от приема пищи;
сжимающие боли в кишечнике, а также жгучие боли в грудной области (особенно по утрам после пробуждения), что связано с перемещением грыжи сквозь пищеводное отверстие в диафрагме. Боли усиливаются при смене положения тела, наклонах и физической нагрузке. Очень часто боли могут сопровождаться забросом (регургитацией) желудочного содержимого через пищевод в ротовую полость;
отрыжка – связана с попаданием в желудок воздуха во время еды. В норме воздух должен медленно выходить через рот. При грыже характерно повышение внутрижелудочного давления (пациент отмечает чувство распирание в подложечной области), поэтому воздух с усилием выходит обратно. Повышенная кислотность желудочного сока и обратный ток содержимого желудка в пищевод (регургитация) приводит к появлению кислой отрыжки. Во сне у больных с грыжей пищевода может возникать отрыжка пищей, что приводит к попаданию пищевых масс в органы дыхания. Это может послужить причиной хронического кашля, одышки, бронхита и пневмонии;
нарушение процесса глотания (дисфагия). Как это ни парадоксально, но особо затруднено проглатывание жидкой пищи (отсюда и название – парадоксальная дисфагия). Данный симптом отмечается при слишком быстром приеме пищи, употреблении очень холодных или очень горячих блюд. При развитии осложнений грыжи резко затрудняется заглатывание твердой и сухой пищи. Облегчение наступает при приеме жидкости;
при постоянных внутренних кровотечениях развивается анемия (малокровие), которая проявляется бледностью, головокружением, звоном в ушах.

Методы диагностики пищеводной грыжи

Рентгенологическое исследование в вертикальном положении и положении Тренделенбурга (с приподнятым тазом) – позволяет обнаружить аксиальную грыжу пищевода. При ее небольшом размере обязательно обследование в положении лежа. Введение контрастного вещества позволяет дифференцировать тип грыжи: аксиальная или параэзофагеальная.
Компьютерная томография органов грудной полости – послойное изучение содержимого, позволяет дифференцировать заболевания сердца, легких и пищевода.
Эндоскопическое обследование (эзофагогастроскопия) – изучение слизистых пищевода и желудка с помощью гибкого эндоскопа.
Суточный и двухсуточный рН-мониторинг пищевода и желудка при наличии признаков рефлюкс-эзофагита – позволяет определить кислотность желудочного сока и содержимого пищевода.
Эзофагоманометрия – это измерение давления внутри пищевода. Позволяет определить его сократительную активность и выявить зону повышенного давления.
Лекарственные тесты (при рефлюксе) – назначение курса ингибиторов протонной помпы. Исчезновение изжоги будет свидетельствовать о наличии рефлюкс-эзофагита.
Клинические и биохимические анализы крови, с помощью которых можно выявить анемию, воспаление и др.
Консультация гастроэнтеролога, пульмонолога, кардиолога, отоларинголога для идентификации грыжи относительно заболеваний органов дыхания и сердца.

Лечение аксиальной грыжи

Существуют несколько способов лечения:

Консервативное, включающее медикаментозную терапию, лечебная физкультура, изменение образа жизни и соблюдение диеты.
Хирургическое – проведение операции.

При аксиальных неосложненных грыжах показано терапевтическое лечение. Больным рекомендуют контролировать собственный вес, отказаться от вредных привычек, соблюдать специальную «пищеводную» диету и режим приема пищи, в т.ч. интервал перед сном. Вносятся коррективы относительно одежды пациента: она не должна стягивать и сдавливать. Кроме того исключаются дополнительные физические отягощения.

При бессимптомном течении аксиальной грыжи лечение не проводится.

Из лекарственных препаратов назначаются средства:

снижающие объем и кислотность желудочного сока (антисекреторные и антацидные препараты);
регулирующие моторику органов пищеварительного канала (прокинетики);
угнетающие выработку соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы, Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов).

Хирургическое лечение аксиальных грыж показано только при осложненном течении. Это может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, не подвергающаяся терапевтическому лечению или пищеводное кровотечение.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это заболевание, характеризующееся патологическим перемещением в грудную клетку внутренних органов, которые в норме должны располагаться под диафрагмой. Речь идет об абдоминальном отделе пищевода, желудке или кишечнике (редко).

Заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста. Примечательно то, что ГПОД часто протекает без каких-либо клинических проявлений и иногда остается незамеченной. Клинические проявления ГПОД часто схожи с иными заболеваниями. Так, пациента часто лечат от гастрита или язвы желудка, забывая исключить грыжу. В условиях клиники ЦЭЛТ врачами-гастроэнтерологами проводятся все необходимые обследования для установления точного диагноза и адекватного лечения.

Первичная консультация – 4 200
Повторная консультация – 3 000

Записаться на прием

Причины заболевания

Грыжа может диагностироваться при рождении ребенка и носить врожденный характер. Патология развивается вследствие недоразвития (укорочения) пищевода и требует своевременной хирургической коррекции. Врожденная ГПОД – редкая патология.

Приобретенная грыжа развивается в связи с ослаблением связочного аппарата, в результате чего расширяется пищеводное отверстие диафрагмы. Это возникает в силу разных причин:

У лиц со слабостью соединительной ткани, страдающих соответствующими заболеваниями (например, варикозной болезнью и другими).
В результате повышения внутрибрюшного давления, чему способствуют беременность, большая степень ожирения, асцит, травмы, подъемы тяжестей, упорный кашель при хронической патологии бронхолегочной системы и т. д.
Усиление моторики желудочно-кишечного тракта.
Укорочение пищевода за счет его деформации, возникшей вследствие ожогов или различных воспалительных заболеваний.
Астенизация пациента на фоне резкого снижения веса.

Читать еще: Причины и лечение тошноты без рвоты

Классификация

Различные анатомические особенности ГПОД позволяют выделять следующие разновидности приобретенного заболевания:

Скользящая (осевая или аксиальная).
Параэзофагеальная (постоянная).
Смешанная (сочетает два вышеуказанных механизма).

Аксиальная грыжа — наиболее типичная ГПОД. Для данной разновидности характерным признаком является возможность самопроизвольного возврата внутренних органов обратно в брюшную полость при перемене положения тела. Нижний сегмент пищевода и кардиальный отдел желудка локализуются над диафрагмой при переедании и во время принятия горизонтального положения тела.

Но не любая грыжа может вправляться самостоятельно. Параэзофагеальная ГПОД часто становится ущемленной, что чревато серьезными последствиями для организма. От аксиальной грыжи ее отличает анатомически правильное расположение нижнего отдела пищевода и верхней части желудка под диафрагмой. В грудную клетку постепенно перемещается желудок, сначала фундальный его отдел, затем антральный. В редких случаях над диафрагмой оказывается весь орган, однако желудочно-пищеводный переход при этом продолжает сохранять свое расположение в брюшной полости.

Если же грыжевой мешок формируется, в том числе, и гастроэзофагеальным переходом, речь идет о смешанной ГПОД.

Отдельно выделяют врожденную ГПОД, при которой отмечается внутригрудное расположение желудка в связи с укороченным пищеводом.

Ориентируясь на рентгенологические признаки и размеры грыжевого выпячивания, выделяют 3 степени ГПОД:

Первая — в грудную клетку проникает абдоминальный отдел пищевода, а желудок плотно примыкает к диафрагме.
Вторая — желудок находится наравне с диафрагмой.
Третья — содержимое грыжевого мешка включает в себя как нижний сегмент пищевода, так и часть желудка. Иногда над диафрагмой оказываются и петли кишечника.

Клиническая симптоматика

Половина случаев заболевания характеризуется отсутствием симптомов или же невыраженными клиническими проявлениями. Это касается ГПОД небольших размеров. Чем больше по величине грыжевое выпячивание, тем более выраженная симптоматика наблюдается.

Для заболевания характерен болевой синдром, однако его локализация может быть различной. Помимо эпигастральной области (область «солнечного сплетения»), болевые ощущения могут сосредотачиваться за грудиной с иррадиацией в спину и между лопатками (имитируя сердечный приступ) или маскировать болезнь под панкреатит (носить опоясывающий характер).

Какие же признаки болевого синдрома указывают на наличие ГПОД?

Появление болевых ощущений после принятия пищи, подъема тяжестей, при вздутии живота и принятии горизонтального положения тела, при наклоне туловища вперед.
Улучшение состояния после рвоты, отрыжки, выпитой воды или при принятии вертикального положения тела.

Симптомы, сопровождающие выраженный болевой синдром при ущемлении грыжи:

тошнота;
усиление частоты дыхательных движений;
рвота с прожилками крови;
учащение частоты сердечных сокращений;
синюшность кожи и слизистых;
понижение артериального давления.

Иногда ГПОД является причиной нарушения ритма сердечной деятельности. Это надо учитывать при длительном и безуспешном лечении у кардиолога.

Частой спутницей ГПОД считается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая провоцирует появление нового симптомокомплекса, возникающего вследствие нарушения пищеварения:

трыжка воздухом, съеденной пищей или желчью.
Срыгивание, которому не предшествует тошнота. Симптом возникает при горизонтальном положении тела ночью, вслед за плотным ужином и может привести к развитию осложнений в виде заболеваний бронхолегочной системы.

Другие характерные для ГПОД клинические проявления:

Дисфагия — специфический симптом, характеризующийся нарушением продвижения пищи по пищеводу после глотания. Провоцируют данную жалобу употребление горячей или холодной воды, проглатывание плохо пережеванного пищевого комка или большого количества жидкости, а также стрессовые факторы.
Выраженная изжога.
Стойкая икота.
Жжение в языке.
Сиплый голос.

Диагностика

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает в себя следующие инструментальные методы обследования:

Основной метод диагностики ГПОД – рентгенография пищевода с контрастированием.
Эндоскопическое обследование (эзофагоскопия — исследование пищевода, фиброгастроскопия — осмотр слизистой желудка). Данный метод выявляет воспалительные явления (эзофагит, гастрит или язву) и патологическое смещение органов.
Эндоскопическая биопсия проводится при подозрении на раковую опухоль.
Эзофагеальная манометрия оценивает моторику, состояние сфинктеров пищевода, эффективность лечения.
рН-метрия исследует кислотную среду пищеварительного тракта.
Импедансометрия применяется для определения характера среды пищеварительного тракта (метод основан на замерах сопротивления).
Гастрокардиомониторинг подразумевает под собой проведение электрокардиографии и определение кислотности пищеварительного сока.

Из лабораторных методов прибегают к исследованию кала на скрытую кровь, что выявляет скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Своевременное обращение к врачу-гастроэнтерологу и точная диагностика позволяют предотвратить развитие осложнений в виде язвенной болезни, кровотечения, рубцового сужения и перфорации пищевода, ущемления грыжи, сердечной аритмии и рака.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Аксиальная – этот сложный медицинский термин характеризует скользящую, то есть постоянно движущуюся грыжу, внутри главной дыхательной мышцы организма человека – диафрагмы. Через пищеводное отверстие внутри дыхательной мышцы, где в нормальных условиях проходит только пищевод, постоянно «мигрируют» органы из брюшной полости, а именно сальник большой и малый, желудок, реже – кишечник.

Врожденная и приобретенная аксиальная грыжа

Различают приобретенный и врожденный вариант заболевания. Первый, понятно, возникает вследствие нарушений внутриутробного развития, когда органы, располагающиеся внутри полости живота, опускаются в нее раньше, чем формируется брюшина. Диагностируются такие аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в первые месяцы жизни, нередко сочетаются с другими пороками развития.Второй вариант болезни типичен для людей взрослых, у мужчин диагностируется несколько реже, чем у лиц женского пола.

Особенностью этого варианта грыжи главной дыхательной мышцы является умеренная клиническая симптоматика, особенно на ранних этапах заболевания (аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени).

Соответственно, она поздно диагностируется и несвоевременно назначается лечение. Это приводит к прогрессированию грыжи – все больший и больший объем желудка и других органов занимает неестественное место в человеческом организме. Поздняя диагностика оборачивается неэффективностью консервативного лечения, необходимостью применения оперативного вмешательства.

Классификация аксиальной грыжи

Классификации собственно скользящей (аксиальной) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной гастроэнтерологии не существует. Для оценки степени выраженности патологического процесса используется анатомический принцип – указание, какой именно орган и какая его часть смещается их полости брюшной в пространство грудной клетки.

Различают следующие варианты грыжи:

тотальную («передвигается снизу вверх весь желудок и другие органы);
субтотальную;
кардиофундальную (двигается тело и верхняя зона желудка);
кардиальная.

Именно аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее благоприятным вариантом болезни, так как в этом случае в противоестественном направлении движется только верхняя часть желудка, его незначительная часть. Такая грыжа обычно не сопровождается значительной клинической симптоматикой, может быть диагностирована случайно во время планового обследования.

Существует еще один вариант классификации аксиальной грыжи, который основывается на объеме желудка и других органов, находящихся внутри грудной, а не брюшной полости. Специалисты выделяют 3 степени аксиальной грыжи. При первой степени лишь малая часть желудка попадает в грудную полость, при 2 степень он проникает туда полностью, при 3 степени в грудную полость проникают и петли кишечника.

Симптомы и диагностика аксиальной грыжи

Для аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не характерна какая-либо типичная клиническая симптоматика. Все клинические признаки могут возникать при другой патологии пищеварительного канала. Наиболее часто пациент с аксиальной грыжей жалуется на:

боли в верхних отделах живота, усиливающиеся при физическом напряжении и в процесс приема еды;
изжогу, интенсивность которой постепенно нарастает (по мере прогрессирования объема грыжевого мешка);
рвота, отрыжка и регургитация отмечаются только при грыже 2-3 степени;
похудение и анемия при развитии осложнений грыжи.

Читать еще: Что включает бесшлаковая диета перед проведением колоноскопии кишечника?

Главной проблемой при запущенной аксиальной грыже является высокая вероятность развития осложнений, а именно эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищеводной трубки. В особо тяжелых случаях эпителий замещается соединительной тканью, пищевод значительно сужается в просвете.

Обязательным компонентом диагностики аксиальной грыжи является инструментальные методы:

томография (магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная);
эзофагодуоденоскопия;
рН-метрия
рентгенография (контрастная) пищеварительного канала и прочее.

В результате формируется исчерпывающее представление о размерах аксиальной грыжи, составляется индивидуальный план лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение аксиальной грыжи

В лечении аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяются консервативные и оперативные методики. Консервативные методы направлены на уменьшение выраженности отдельных симптомов, а оперативные – на восстановление естественной анатомической структуры и расположения органов.

Питание при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы направлено на уменьшение химического раздражения пищевода. Для этого пациенту рекомендуется уменьшить количество острых, соленых, пряных и жареных блюд.

Лекарственная терапия включает:

ферментные средства (панкреатин и его многочисленные торговые варианты).
противорвотные (церукал);
антацидные («Ренни», «Фосфалюгель», «Маалокс»);
средства, нормализующие перистальтику (домперидон);
ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол).

Объем оперативного вмешательства зависит от степени аксиальной грыжи. Хирургическое вмешательство целесообразно в случае полного отсутствия эффективности консервативной тактики терапии.

Чем опасна грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Данное отклонение вызывается проникновением частей желудка в область грудины из-за расширенного отверстия пищевода диафрагмы. Нормой является, когда связочная система отверстия диафрагмы плотная и препятствует перемещению нижних органов.

Причины, вызывающие данную патологию

Факторы, вызывающие подобный недуг, имеют разнообразный характер. В подавляющем большинстве случаев, грыжа пищеводного отверстия возникает у людей, перешедших пятидесятилетний порог. Это связано с ослаблением связочной системы отверстия пищевода. Особенно подверженными этому заболеванию становятся люди, имеющие астеническое строение.

Другими причинами этого заболевания могут быть следующие факторы:

повышенное внутриутробное давление из-за беременности, различных опухолей, чрезмерно частых приступов тошноты или непрекращающегося сильного кашля;
различные воспалительные заболевания, имеющие хроническую форму и влекущие за собой нарушения перистальтики: язвы желудка, панкреатит и иные заболевания;
врожденные отклонения, приведшие к укороченному пищеводу или неправильному положению пищеварительных органов.

Чем опасна грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

По большей части, первые признаки заболевания при маленькой грыже, проходят бессимптомно. Опасность данной патологии, заключается в проникновении желудочной секреции в пищевод, вызывая воспаление слизистых оболочек. Самое серьезное последствие грыжи – это защемление пищевода, при котором появляются острые приступообразные боли и нарушается глотательная функция.

Самое опасное для жизни проявление – постоянное попадание желудочной жидкости в пищевод, что впоследствии разъедает его стенки и может вызвать злокачественные образования.

Чтобы не доводить до таких последствий, необходимо вовремя пройти обследование у врача при первых симптомах или генетической предрасположенности к болезни. Своевременно поставленный диагноз поможет легче вылечить болезнь не нанося серьезного вреда организму.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Грыжа диафрагмы имеет свои характерные симптомы:

приступы изжоги после еды, в ночное время, при наклонении туловища вперед;
острые боли, появляющиеся за грудиной иногда в области под ребрами;
иногда бывают боли в сердечной области, напоминающие симптомы ишемической болезни, однако, быстро проходят после приема нитроглицерина;
ноющие боли над мочевидным отростком грудины;
частая отрыжка, сопровождающаяся кислым содержимым желудка;
затрудненное прохождение пищи по пищеводу, постоянная икота.

Классификация болезни

Читать еще: Причины и методы лечения поноса у грудного ребенка

Для того чтобы понизить кислотность пищевода рекомендуется пить щелочные воды, в частности перед сном. Во время сна, лучше всего ложиться на правый бок, что позволяет снизить проникновение кислоты в пищеводные пути. Также рекомендуется приподнять изголовье кровати. Для этого можно использовать дополнительные подушки или подложить под кроватные ножки твердые предметы.

7. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Как известно, в норме диафрагма отделяет брюшную полость от грудной. Это своеобразная преграда, имеющая несколько отверстий, через которые проходят сосуды, пищевод, нервы и т.д. из грудной полости в брюшную. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще пищевода и желудка, а иногда и петель кишечника.

Встречается у 0,5 % всего взрослого населения, у 50 % протекает бессимптомно.

ГПОД возникает вследствие растяжения соединительнотканной мембраны, которая в норме герметично отграничивает грудную полость от брюшной.

Чаще всего причинами ГПОД являются функциональные и анатомические нарушения структур, принимающих участие в фиксации пищевода и желудка в брюшной полости (врожденная слабость соединительнотканных структур, инволютивные процессы в связи с возрастом человека, у нетренированных, астенизированных людей). В соединительных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются.

Повышенное внутрибрюшное давление (тяжелый физический труд, ожирение, беременность, неукротимая рвота, сильный и упорный кашель, асцит, наличие в брюшной полости больших опухолей).

Заболевания пищевода и ЖКТ, вследствие которых происходит смещение пищевода кверху. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут привести к развитию ГПОД. При химических и термических язвах пищевода, пептической эзофагеальной язве, рефлюкс-эзофагите происходит укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху (подтягивание в грудную полость) с развитием ГПОД.

Триада Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (ГПОД, хронический холецистит, дивертикулез толстой кишки).

Нарушение режима питания, труда и отдыха.

Вредные привычки (курение и алкоголь).

В зависимости от анатомических особенностях ГПОД:

Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа – абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводной отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения тела);

Параэзофагеальная грыжа – терминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода;

Смешанный вариант грыжи – сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

В зависимости от объема проникновения желудка в грудную полость:

ГПОД I степени – в грудной полости находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия – на уровне диафрагмы, желудок прилежит к диафрагме;

ГПОД II степени – в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы – часть желудка;

ГПОД III степени – над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.

Примерно в 50 % случаев, как мы писали выше, ГПОД может протекать бессимптомно. Симптомы ГПОД идентичны проявлениям ГЭРБ, но часто на первом плане могут быть симптомы, характерные для заболевания сердца (боли в области сердца, аритмии).

Особенности болей при ГПОД:

чаще боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, у 15–20 % больных – в области сердца;

чаще появляются после еды, при физической нагрузке, наклонах вперед, в горизонтальном положении;

исчезают после отрыжки, икоты, рвоты, в вертикальном положении;

боли чаще всего умеренные, тупые, усиливаются при наклонах вперед.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто нарушается механизм замыкания кардии, в результате чего происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Отсюда и ощущения, которые испытывает человек – это прежде всего, изжога, отрыжка, срыгивание пищей, боль за грудиной, часто симулирующая сердечную боль.

Постоянный заброс желудочного содержимого в пищевод неизбежно приводит к хроническому воспалению слизистой оболочки пищевода, в результате чего возникает так называемый пептический эзофагит, который в свою очередь может прогрессировать вплоть до образования язв и рака пищевода (если, конечно, его своевременно не лечить).

Хотелось бы особо подчеркнуть, что обнаружить подобное состояние и поставить правильный диагноз может только врач, используя для этого современные методы обследования. Основными методами диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующего ей эзофагита (воспаления пищевода) являются рентгенологический, эндоскопический, рН-метрия и некоторые другие.

Большая фиксированная ГПОД имеет следующие характерные рентгенологические признаки:

до приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, которое окружено узкой полосой (стенка грыжевого мешка);

после приема бария сульфата определяется заполнение выпавшей в грудную полость части желудка;

наличие «зарубок» на контурах желудка.

пищевод хорошо заполняется контрастной массой, далее контраст проходит мимо грыжи и достигает кардии, которая расположена на уровне пищеводного отверстия или под ним;

бариевая взвесь из желудка поступает в грыжу (часть желудка), т.е. из абдоминальной полости в грудную;

при ущемлении фундальной параэзофагеальной грыжи газовый пузырь в средостении резко увеличивается, на его фоне появляется горизонтальный уровень жидкого содержимого грыжи.

При эзофагоскопии (рис. 7.1) определяется недостаточность кардии, хорошо видна грыжевая полость, уменьшается расстояние от передних резцов до кардии (менее 39–41 см).

Рис. 7.1. Данные эндоскопического исследования: а) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; б) пептический эзофагит

Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка;

Кровотечения и анемии;

Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

Прежде всего, необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующих ей заболеваний может быть начато только после всестороннего обследования и консультации врача и может быть как консервативным, так и хирургическим (все зависит от степени запущенности заболевания и возникших осложнений).

Чтобы добиться успеха в лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и связанных с ней воспалительных заболеваний пищевода необходимо прежде всего отказаться от курения и употребления алкоголя. Уменьшение массы тела также играет далеко не последнюю роль. Важным является исключение условий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления (переедание, запоры, тугие пояса и корсеты, тяжелый физический труд и занятия спортом, связанные с большими нагрузками и наклонами туловища).

Немаловажное значение имеет и диета, допускающая употребление только вареной пищи небольшими порциями не менее 4 раз в день. Запрещается употребление животных жиров, томатов, цитрусовых, шоколада, кофе, свежего хлеба, капусты, гороха, газированных напитков, а также острых и пряных продуктов. Ужин должен быть легким и не позднее чем за 2–3 часа до сна. После приема пищи полезно находится в вертикальном положении. Как правило, к вышеперечисленным общим мерам добавляется медикаментозное лечение, направленное на снижение кислотности желудочного сока и нормализацию моторно-эвакуаторной функции желудка.

При неэффективности всех перечисленных лечебных воздействий и прогрессировании заболевания может быть назначено хирургическое лечение.