Что такое кальцифицирующий панкреатит?

Патогенез хронического кальцифицирующего панкреатита

Хронический кальцифицирующий панкреатит составляет 50-95% всех форм, и ассоциируется употреблением алкоголя. Патогенез связан с нарушением формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. На самых ранних этапах формирования ХКП в протоках поджелудочной железы выявляются белковые преципитаты. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок в сочетании с отложением кальция карбонатов. Этот белок выделен и назван липостатином. Он присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его роль заключается в поддержании кальция в растворимом состоянии, ингибировании нуклеации, агрегации и образования нерастворимых кристаллов солей кальция.

При ХКП уменьшается возможность синтеза общего пула липостатина в условиях повышения потребности в нём.

Такие состояния возникают при усилении гидролиза белка в панкреатическом соке, индукции полимеризации белковых компонентов, увеличении секреции солей кальция.

Клиническая картина характеризуется 3 основными синдромами:

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

Синдром инкреторной недостаточности.

Ведущий признак хронического панкреатита.

Болевой синдром при хроническом панкреатите имеет многофакторный генез. Наибольшее значение – внутрипротоковая гипертензия, некроз, воспаление, периневральные процессы, ишемия поджелудочной железы (результат окклюзии ветвей чревного ствола). При локализации воспалительного процесса в головке поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии, преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиация в область VI-XI грудного позвонка. При вовлечении тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боли иррадиируют влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется по всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют.

Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

Боль при ХП имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатической клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при ведении такого пациента является проведение тщательного обследования (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения панкреатита, например псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом. После предварительного обследования следует назначить высокую дозу панкреатических ферментов. Согласно классическим представлениям для купирования боли при ХП следует использовать таблетированные ферменты в сочетании с антисекреторным препаратом для защиты ферментов от разрушения соляной кислотой желудочного сока. Тем не менее современные исследования показывают, что панкреатические ферменты в капсулированной форме, назначенные в той же дозе у многих больных оказывают более выраженный эффект при болях, чем таблетки. Таким образом, рекомендуется начинать терапию с простых препаратов панкреатина (мезим-форте, панкреатин), постепенно увеличивая дозу до достижения клинического эффекта. Если суточная доза 10-12 таблеток (в составе комплексной терапии и при строгом соблюдении больным диеты) не позволяет облегчить боль, необходимо переходить на капсулированные ферменты с энтеросолюбильной оболочкой.

Патогенез хронического кальцифицирующего панкреатита

Хронический кальцифицирующий панкреатит составляет 50-95% всех форм, и ассоциируется употреблением алкоголя. Патогенез связан с нарушением формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. На самых ранних этапах формирования ХКП в протоках поджелудочной железы выявляются белковые преципитаты. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок в сочетании с отложением кальция карбонатов. Этот белок выделен и назван липостатином. Он присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его роль заключается в поддержании кальция в растворимом состоянии, ингибировании нуклеации, агрегации и образования нерастворимых кристаллов солей кальция.

При ХКП уменьшается возможность синтеза общего пула липостатина в условиях повышения потребности в нём.

Такие состояния возникают при усилении гидролиза белка в панкреатическом соке, индукции полимеризации белковых компонентов, увеличении секреции солей кальция.

Клиническая картина характеризуется 3 основными синдромами:

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

Синдром инкреторной недостаточности.

Ведущий признак хронического панкреатита.

Болевой синдром при хроническом панкреатите имеет многофакторный генез. Наибольшее значение – внутрипротоковая гипертензия, некроз, воспаление, периневральные процессы, ишемия поджелудочной железы (результат окклюзии ветвей чревного ствола). При локализации воспалительного процесса в головке поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии, преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиация в область VI-XI грудного позвонка. При вовлечении тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боли иррадиируют влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется по всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют.

Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

Боль при ХП имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатической клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при ведении такого пациента является проведение тщательного обследования (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения панкреатита, например псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом. После предварительного обследования следует назначить высокую дозу панкреатических ферментов. Согласно классическим представлениям для купирования боли при ХП следует использовать таблетированные ферменты в сочетании с антисекреторным препаратом для защиты ферментов от разрушения соляной кислотой желудочного сока. Тем не менее современные исследования показывают, что панкреатические ферменты в капсулированной форме, назначенные в той же дозе у многих больных оказывают более выраженный эффект при болях, чем таблетки. Таким образом, рекомендуется начинать терапию с простых препаратов панкреатина (мезим-форте, панкреатин), постепенно увеличивая дозу до достижения клинического эффекта. Если суточная доза 10-12 таблеток (в составе комплексной терапии и при строгом соблюдении больным диеты) не позволяет облегчить боль, необходимо переходить на капсулированные ферменты с энтеросолюбильной оболочкой.

Патогенез хронического кальцифицирующего панкреатита

Хронический кальцифицирующий панкреатит составляет 50-95% всех форм, и ассоциируется у употреблением алкоголя. Патогенез связан с нарушением формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. На самых ранних этапах формирования ХКП в протоках поджелудочной железы выявляются белковые преципитаты. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок в сочетании с отложением кальция карбонатов. Этот белок выделен и назван липостатином. Он присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его роль заключается в поддержании кальция в растворимом состоянии, ингибировании нуклеации, агрегации и образования нерастворимых кристаллов солей кальция.

При ХКП уменьшается возможность синтеза общего пула липостатина в условиях повышения потребности в нём.

Такие состояния возникают при усилении гидролиза белка в панкреатическом соке, индукции полимеризации белковых компонентов, увеличении секреции солей кальция.

Классификация Классификация по а.Л. Гребеневу, 1982 г.

По этиологическому признаку

1) Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе);

2) Вторичный хронический панкреатит (на фоне других заболеваний пищеварительной системы);

По морфологическому признаку

1) Отёчная форма

2) Склеротически-атрофическая форма

3) Фиброзная (диффузная, диффузно-узловая форма)

4) Псевдотуморозная форма

5) Кальцифицирующая форма

По особенностям клиники

1) Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит)

2) Болевая форма

3) Псевдоопухолевая форма

4) Диспептическая форма

5) Латентная форма

В каждом случае указывается фаза заболевания:

1) Панкреатит лёгкой степени тяжести (I ст. заболевания – начальная)

2) Панкреатит среднетяжелого течения (II ст.)

3) Панкреатит тяжёлой степени (III ст. – терминальная, кахетическая).

При I ст. признаки нарушения внутри- и внешнесекреторной функции не выражены.

При II и III ст. имеются признаки нарушения внешне и/или внутрисекреторной функции (вторичный сахарный диабет).

При III ст. наблюдаются упорные «панкреатогенные» поносы, полигиповитаминоз, истощение.

Марсельско-римская классификация (1988 г)

I. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая форма заболевания. Наиболее частая причина – алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит сгущение секрета с образованием пробок богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию).

II. Хронический обструктивный панкреатит. Наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма, опухоль, врожденные дефекты. Поражение развивается дистальные места обструкции протока. Эпителий в месте обструкции протока сохранён. Встречается нечасто.

III. Хронический фиброзно-индуративный (паренхиматозный, воспалительный) панкреатит. Характеризуется фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани. Редкая форма.

IV. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Классификация Ивашкина в.Г. И Хазанова а.И., 1990 г.

I. По морфологии

4) Гиперпластический (псевдотуморозный)

II. По этиологии

3) Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперлипидемия)

4) Инфекция (вирус гепатита В, ЦМВ)

III. По клиническим проявлениям

3) Астено-невротический (ипохондрический)

IV. По характеру клинического течения

1) Редко рецидивирующий

2) Часто рецидивирующий

3) С постоянной симптоматикой хронического панкреатита

Кальцифицирующий панкреатит симптомы, лечение, прогноз

Кальцифицирующий панкреатит представляет собой воспалительное заболевания поджелудочной железы, для которого характерны конкременты с высокой степенью кальцификации (отложение солей кальция в тканях). Что приводит к образованию данной формы воспалительного процесса поджелудочной железы? Каковы особенности протекания болезни?

Хронический кальцинозный панкреатит

По мнению докторов кальцифицирующий (кальцинозный) панкреатит тесно взаимосвязан со злоупотреблением алкогольной продукции и неправильным рационом.

В начале становления недуга формируются нерастворимые мелкие протеиновые пробки без признаков кальцификации. При рентгенографическом исследовании обнаружить такого рода конкременты не удастся. В дальнейшем образуются конкрементыс отложениями солей кальция, которые приводят к нарушению функциональности органа.

По статистике, кальцифицирующим становится почти каждый случай развития панкреатита. Например, в европейских странах группу риска составляют состоятельные мужчины в возрасте от 30 лет, употребляющие алкогольные напитки в чрезмерном количестве. В то время как в странах Азии и Африки наиболее уязвимы люди обоих полов в возрасте от 10 лет, представляющие малообеспеченные слои населения, которым свойственно неправильное питание.

Причины кальцифицирующего панкреатита

Негативные факторы, которые могут привести к развитию панкреатической болезни с образованием кальцифицирующих конкрементов:

1. Злоупотребление алкоголем;
2. Неправильное питание;
3. Наследственная предрасположенность;
4. Панкреатит тропической или идиопатической этиологии.

Ключевым в этом списке является алкогольный фактор. Употребление алкоголя провоцирует раздражение оболочек желудка. Как следствие – сосудистый спазм, затрудняющий вывод панкреатического сока.

Следующая по распространенности причина – это питание, изобилующие жирами и углеводами.

На первый и второй фактор приходится до 95% всех выявленных случаях заболевания, а сочетание неправильной пищи и алкоголя – настоящая «бомба», по мнению гастроэнтерологов.

На долю генетической предрасположенности приходится около 3%. Если в вашей семье среди ближайших родственников уже встречалась данная проблема, нужно быть особенно бдительным к здоровью поджелудочной железы.

Наименее вероятно возникновение кальцифицирующего панкреатита на фоне жировой дистрофии и секреторной дисфункции (идиопатический панкреатит) или тропической разновидности воспаления поджелудочной железы.

Симптоматика и диагностика кальцифицирующего панкреатита

Размер камней в поджелудочных протоках может варьироваться от миллиметра до сантиметров в диаметре. Именно этот критерий вместе с локализаций конкрементов определяет выраженность болевых ощущений.

Заподозрить камни в поджелудочной позволяют следующие симптомы:

1. Опоясывающие болевые ощущения различной интенсивности в животе, которые могут также отдавать в спину или лопатку.
2. Тошнота и рвота со следами выхода желчи.
3. Кал с блеском, который говорит о большом включении жира.
4. Возможно развитие сахарного диабета.
5. Болезненность при пальпации.
6. Усиленное слюноотделение.

Анализ крови позволяет прояснить клиническую картину. На кальцифицирующий панкреатит укажут:

• Повышение белков;
• Увеличение количества липидов;
• Избыток кальция.

В соке здоровой поджелудочной железы содержится PSP-вещество, которое предупреждает формирование конкрементов. Однако при нарушении функции органа повышение в крови белков, липидов и кальция приводит к тому, что поджелудочный сок активно формируется в конкременты.

Другими методами подтверждающими или исключающими диагноз являются:

1. Рентген брюшной полости. При наличии камней будут обнаружены на снимках округлые затемнения под мечевидным отростком, а также по обеим сторонам от срединной линии. Рекомендовано повторить исследование в разных проекциях.
2. Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей.
3. МРТ поджелудочной железы.
4. Ретроградная холангиопанкреатография.

Лечение кальцифицирующего панкреатита

В ходе лечения специалисты прибегают к ряду методик:

• Консервативная терапия, направленная на приглушение воспалительного процесса, регуляцию кальциевого и фосфорного обмена, уменьшение отечности. Ее совмещают с приемом ферментов и строй диетой. В ряде случаев удается добиться миграции мелких конкрементов в кишечник и их самостоятельного выхода.

• Эндоскопическое удаление камней – малоинвазивный современный подход. Операция не требует длительного периода реабилитации. В целом хорошо переносится пациентами. Подходит для удаления конкрементов небольших размеров, которые локализуются в голове поджелудочной железы.

• Для избавления от крупных камней, находящихся в теле и хвосте органа, предпочтительны лапаротомия или панкреатотомия.

• Тотальная панкреатэктомия требуется исключительно при обнаружении диффузногокальциноза ткани.

Игнорировать симптомы и откладывать хирургическое вмешательство, если консервативные мероприятия оказались неэффективны, чрезвычайно опасно. Высока вероятность прогрессирования болезни и ухудшения самочувствия поджелудочной железы. Существует риск ракового перерождения эпителия панкреатических протоков.