inna-spb.ru

Что из себя представляет процедура аппендэктомии?

Аппендэктомия: лапароскопическая, ретроградная, антеградная

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

Навигация по статье

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии.

Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою.

Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

Выведение слепой кишки в рану

Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану.

Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная аппендэктомия

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке.

Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

  • При перитоните
  • Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
  • При неуверенности в гемостазе
  • Наличие периаппендикулярного абсцесса
  • Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
  • При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один – в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Осложнения

Возможные осложнения после аппендэктомии:

  1. Кровотечение
  2. Инфицирование раны
  3. Послеоперационный перитонит
  4. Острая кишечная непроходимость
  5. Пилефлебит
  6. Абсцессы различной локализации
  7. Кишечный свищ

Аппендэктомия: лапароскопическая, ретроградная, антеградная

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

Навигация по статье

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии.

Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою.

Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

Выведение слепой кишки в рану

Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану.

Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная аппендэктомия

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Читать еще:  Обзор лекарственных препаратов для восстановления микрофлоры кишечника

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке.

Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

  • При перитоните
  • Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
  • При неуверенности в гемостазе
  • Наличие периаппендикулярного абсцесса
  • Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
  • При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один – в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Осложнения

Возможные осложнения после аппендэктомии:

  1. Кровотечение
  2. Инфицирование раны
  3. Послеоперационный перитонит
  4. Острая кишечная непроходимость
  5. Пилефлебит
  6. Абсцессы различной локализации
  7. Кишечный свищ

💊 Аппендэктомия: процедура, подготовка и риски – 2020

Table of Contents:

Что такое аппендэктомия?

Аппендэктомия – это хирургическое удаление Приложение является обычной экстренной хирургией, выполняемой для лечения аппендицита, воспалительного состояния аппендикса.

Приложение представляет собой небольшой трубчатый мешочек, прикрепленный к вашей толстой кишке, расположенный в нижней правой части живота. Точная цель приложения неизвестна, но считается, что это может помочь нам оправиться от диареи, воспаления и инфекций в тонком и толстом кишечнике. Они могут звучать как важные функции, но организм может нормально функционировать без приложение.

Когда приложение становится воспаленным и опухшим, бактерии могут быстро размножаться внутри органа и le ad к образованию гноя. Это накопление бактерий и гноя может вызвать боль вокруг пупка, которая распространяется на нижнюю правую часть брюшной полости. Ходьба или кашель могут ухудшить боль. Вы также можете испытывать тошноту, рвоту и понос.

Важно сразу обратиться за лечением, если у вас симптомы аппендицита. Когда состояние не лечится, приложение может лопнуть (перфорированное приложение) и высвободить бактерии и другие вредные вещества в брюшную полость. Это может быть опасно для жизни и приведет к более длительному пребыванию в больнице.

Аппендэктомия – стандартное лечение аппендицита. Крайне важно сразу удалить приложение, прежде чем приложение сможет разрываться. После того, как выполняется аппендэктомия, большинство людей быстро восстанавливается и без осложнений.

Назначение. Выполняется ли аппендэктомия?

Аппендэктомия часто делается, чтобы удалить приложение, когда инфекция сделала его воспаленным и опухшим. Это состояние известно как аппендицит. Инфекция может произойти, когда открытие аппендикса забивается бактериями и стулом. Это заставляет ваше приложение опухать и воспаление.

Самый простой и быстрый способ лечения аппендицита – удалить приложение. Ваше приложение может лопнуть, если аппендицит не обрабатывается немедленно и эффективно. Если приложение разрывается, бактерии и фекальные частицы внутри органа могут распространиться в ваш живот. Это может привести к серьезной инфекции, называемой перитонитом. Вы также можете развить абсцесс, если ваше приложение разрывается. Оба являются опасными для жизни ситуациями, требующими немедленной хирургии.

Симптомы аппендицита включают:

  • боль в желудке, которая начинается внезапно возле пупка и распространяется на нижнюю правую сторону живота
  • брюшная опухоль
  • жесткие мышцы живота
  • запор или диарея
  • тошнота
  • рвота
  • потеря аппетита
  • низкосортная лихорадка

Хотя боль от аппендицита обычно возникает в нижней правой части живота, беременные женщины могут иметь боль в верхней правой части живота.Это связано с тем, что приложение выше во время беременности.

Немедленно отправьте в отделение неотложной помощи, если вы считаете, что у вас аппендицит. Для предотвращения осложнений необходимо немедленно выполнить аппендэктомию.

Риски. Каковы риски аппендэктомии?

Аппендэктомия – довольно простая и распространенная процедура. Тем не менее, есть некоторые риски, связанные с операцией, в том числе:

  • кровотечение
  • инфекция
  • травма ближайших органов
  • заблокированные кишечники

Важно отметить, что риск аппендэктомии гораздо менее серьезен чем риски, связанные с необработанным аппендицитом. Необходимо немедленно приложить аппендэктомию, чтобы предотвратить развитие абсцессов и перитонитов.

ПодготовкаКак я готовлюсь к аппендэктомии?

Вам нужно будет избегать еды и питья в течение как минимум восьми часов до аппендэктомии. Также важно рассказать своему врачу о любых рецептах или внебиржевых лекарствах, которые вы принимаете. Ваш врач расскажет вам, как их следует использовать до и после процедуры.

Вы также должны сообщить своему врачу, если вы:

  • беременны или считаете, что беременны
  • имеют аллергию или чувствительность к латексу или некоторые лекарства, такие как анестезия
  • имеют историю расстройств кровотечения

> Вы также должны договориться о том, чтобы член семьи или друг привезли вас домой после процедуры. Аппендэктомия часто выполняется с использованием общей анестезии, которая может вызвать сонливость и неспособность двигаться в течение нескольких часов после операции.

Как только вы окажетесь в больнице, ваш врач спросит вас о вашей истории болезни и проведет физическое обследование. Во время экзамена ваш врач будет мягко нажимать на живот, чтобы определить источник боли в животе.

Ваш врач может заказать анализ крови и визуализацию, если аппендицит пойман раньше. Однако эти тесты не могут быть выполнены, если ваш врач считает, что необходима экстренная аппендэктомия.

Перед аппендэктомией вы будете подключены к IV, чтобы получать жидкости и лекарства. Вероятно, вас подведут под общей анестезией, а это значит, что вы будете спать во время операции. В некоторых случаях вам назначают местную анестезию. Местный анестетик ошеломляет область, поэтому, несмотря на то, что вы будете бодрствовать во время операции, вы не почувствуете никакой боли.

ПроцедураКак проводится аппендэктомия?

Существует два типа аппендэктомии: открытый и лапароскопический. Тип операции, которую выбирает ваш врач, зависит от нескольких факторов, в том числе от тяжести вашего аппендицита и вашей истории болезни.

Открытая аппендэктомия

Во время открытой аппендэктомии хирург делает один разрез в нижней правой части живота. Ваше приложение удалено, и рана закрыта стихами. Эта процедура позволяет вашему доктору очистить брюшную полость, если ваше приложение лопнет.

Ваш врач может выбрать открытую аппендэктомию, если ваше приложение разорвано, и инфекция распространилась на другие органы. Это также предпочтительный вариант для людей, у которых в прошлом была операция на брюшной полости.

Лапароскопическая аппендэктомия

Во время лапароскопической аппендэктомии хирург обращается к приложению через несколько небольших разрезов в вашем животе. Затем будет вставлена ​​небольшая узкая трубка, называемая канюлей. Канюля используется для раздувания вашего живота газообразным диоксидом углерода. Этот газ позволяет хирургу лучше видеть ваше приложение.

После того, как живот завышен, через разрез будет вставлен инструмент, называемый лапароскопом. Лапароскоп представляет собой длинную тонкую трубку с высокой интенсивностью света и камерой с высоким разрешением спереди. Камера отобразит изображения на экране, позволяя хирургу видеть внутри вашего живота и направлять инструменты. Когда приложение будет найдено, оно будет привязано стихами и удалено. Затем маленькие надрезы очищаются, закрываются и одеты.

Лапароскопическая хирургия обычно является лучшим вариантом для пожилых людей и людей с избыточным весом. Он имеет меньше рисков, чем открытая процедура аппендэктомии, и, как правило, сокращает время восстановления.

Читать еще:  Какие лекарства можно безопасно дать ребенку от диареи

Восстановление Что происходит после аппендэктомии?

Когда аппендэктомия закончится, вы будете наблюдаться в течение нескольких часов, прежде чем вы выйдете из больницы. Ваши жизненные признаки, такие как ваше дыхание и сердечный ритм, будут тщательно контролироваться. Сотрудники больницы также будут проверять любые побочные реакции на анестезию или процедуру.

Время вашего релиза будет зависеть от:

  • вашего общего физического состояния
  • типа выполняемой аппендэктомии
  • реакция вашего тела на операцию

В некоторых случаях вам, возможно, придется оставаться в больница на ночь.

Вы можете вернуться домой в тот же день, что и операция, если ваш аппендицит не был тяжелым. Члену семьи или другу придется отвезти домой, если вы получили общую анестезию. Эффекты общей анестезии обычно занимают несколько часов, чтобы изнашиваться, поэтому после процедуры может быть небезопасно двигаться.

В дни после аппендэктомии вы можете ощущать умеренную боль в областях, где были сделаны разрезы. Любая боль или дискомфорт должны улучшиться в течение нескольких дней. Ваш врач может назначить лекарство, чтобы облегчить боль. Они также могут назначать антибиотики для предотвращения инфекции после операции. Вы можете еще больше снизить риск заражения, сохраняя разрезы чистыми. Вы также должны следить за признаками инфекции, которые включают:

  • покраснение и отек вокруг надреза
  • лихорадка выше 101 ° F
  • озноб
  • рвота
  • потеря аппетита
  • судороги в желудке > диарея или запор, который длится более двух дней.
  • Несмотря на небольшой риск заражения, большинство людей с небольшими трудностями восстанавливаются после аппендицита и аппендэктомии. Полное выздоровление от аппендэктомии занимает от четырех до шести недель. В течение этого времени ваш врач, вероятно, порекомендует вам ограничить физическую активность, чтобы ваше тело могло заживать. Вам нужно будет посещать последующую встречу с вашим врачом в течение двух-трех недель после аппендэктомии.

67. Оперативные доступы для аппендэктомии.

а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:

1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости – биспинальную линию)

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию

3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри

4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

“+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает

в) поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции

2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота

3. Прямые мышцы живота отводим кнутри

4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота

5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

г) нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии)

68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля.

Показания: восспаление червеобразного отростка.

Техника выполнения аппендэктомии:

1. Доступ: чаще всего по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею. Обезболивание: общее.

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцу тупо расслаиваем.

3. Кручками Фарабефа растягиваем рану, рассекаем поперечную фасцию и брюшину.

4. Обнаруживаем слепую кишку с аппендиксом:

а) толстая кишка сероватого цвета, тонкая – серо-розовая; диаметр слепой кишки более широкий, чем тонкой, на ней есть гаустры и ленты.

б) в отличие от сигмовидной кишки и поперечно-ободочной кишки, в слепой кишке НЕТ жировых подвесок и брыжейки

в) червеобразный отросток находится у места схождения трех линий на слепой кишке

5. Прошивание, перевязка и отсечение брыжейки аппендикса: брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от верхушки к основанию.

6. Наложение кисетного шва на стенку слепой кишки у основания аппендикса: на основание отростка накладывают кисетный шов.

7. Перевязка основания отростка, его отсечение и погружение культи в просвет кишки за счет затягивания кисета:

а) на основание отростка накладывают зажим Кохера

б) на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру, завязывают, концы ее отсекают

в) дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера

г) придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой сразу же ниже наложенного зажима

д) культю смазывают иодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва

е) для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикса поверх кисетного шва накладывают еще Z-образный шов

8. Ревизия брюшной полости: проверка герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, проверка тупфером брюшной полости на наличие крови и содержимого

9. Слепую кишку опускают в брюшную полость, на рану брюшной стенки послойно накладывают швы

Показание: отросток фиксирован сращениями к задней брюшной стенки и выведение его в рану невозможно; аппендикс практически не имеет брыжейки

Техника ретроградной аппендэктомии:

1. Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею

2. Послойное рассечение передней брюшной стенки

3. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка

4. На стенку слепой кишки накладываем кисетный шов вокруг отростка

5. У основания отростка делают отверстие в брыжейке, отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой.

6. Дистальнее места перевязки отросток захватывается зажимом Кохера и пересекается, не отделяя от брыжейки и спаек. Культя смазывается иодом.

7. Культя погружается кисетным и Z-образным швами.

8. Подтягивая за зажим, наложенный на отросток, его брыжейка перевязывается и пересекается между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от основания к верхушке.

9. Ревизия брюшной полости, послойное ушивание раны.

Показана у детей до 3х лет: культю аппендикса только перевязывают, но оставляют непогруженной в слепую кишку.

Метод более опасен, чем погружной, но имеет ряд преимуществ: 1) ускоряет время операции 2) уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки из-за наложения кисетного шва (у детей кишечная стенка тоньше) 3) при наложении кисетного шва возможно повреждение илеоцекального клапана (у детей он расположен близко к основанию аппендикса), его недостаточность или стеноз

Удаление Меккелева дивертикула.

Меккелев дивертикул – остаток нередуцированного ductus omphaloentericus (соединяет подвздошную кишку эмбриона с желточным пузырем). Обычно расположен на 50-60 см от илеоцекального угла.

Клинически может проявляться: воспалением, кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью.

Nb! Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля должен быть удален независимо от того, является он причиной заболевания или нет.

Доступ: нижнесрединная лапаротомия.

Еслиоснование дивертикуло узкое – удаление как при аппендэктомии:

1. Накладываем на основание дивертикула зажим

2. Отсекаем дивертикул на зажиме (сразу поверх него)

3. Поверх зажима взахлестку обвивной шов

4. Удаляем зажим и затягиваем обвивной шов, поверх накладываем отдельные серозно-мышечные швы.

Если основание широкое – клиновидная резекция: дивертикул иссекается клиновидно между двумя зажимами, края дефекта ушиваются двухрядным швом.

Читать еще:  Как применять препарат Цизаприд?

Если основание очень широкое: резекция части кишки.

АППЕНДЭКТОМИЯ

Аппендэктомия (аппендикс + греческий ektome вырезание, иссечение) — удаление червеобразного отростка. Операция производится при остром или хроническом аппендиците, чаще всего под местной инфильтрационной анестезией; при наличии общего перитонита, у детей раннего возраста, беспокойных больных показан интубационный наркоз. В большинстве случаев применяется косой разрез в правой подвздошной области с раздвиганием мышц [Мак-Берней (С. Mc Burney), 1894; H. М. Волкович, 1898]. Этот разрез обеспечивает достаточный доступ для осмотра и действий в области слепой кишки и терминального отдела подвздошной (рис., 1—4). При расположении червеобразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза нередко требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы и широкого раздвигания краев раны.

При далеко зашедших формах перитонита необходима срединная лапаротомия, чтобы, кроме аппендэктомии, произвести самым тщательным образом с помощью отсасывающего аппарата и больших марлевых салфеток осушение всех отделов брюшной полости. Особое внимание следует обращать на осушение поддиафрагмальных пространств, полости малого таза, боковых каналов, карманов между кишечными петлями. Этот прием не только помогает в лечении перитонита, но и в значительной мере предупреждает развитие остаточных абсцессов — поддиафрагмальных, межкишечных и дугласова пространства (прямокишечио-маточного углубления).

При наличии даже небольшого выпота перед удалением отростка в брюшную полость для ее высушивания во всех направлениях закладывают марлевые салфетки.

По извлечении отростка его брыжеечку пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают (рис., 5). Вокруг основания отростка на стенку слепой кишки накладывают кисетный серозно-мышечный шов тонким шелком или капроном, не затягивая (рис., 6). Обработка культи отростка может быть произведена двумя способами. Многие хирурги перевязывают основание отростка кетгутовой лигатурой и после его отсечения погружают культю в просвет слепой кишки. Из опасения воспаления и нагноения в замкнутой полости, которая создается после затягивания кисетного шва над перевязанной культей, некоторые хирурги предпочитают метод П. И. Дьяконова: основание отростка раздавливают крепким кровоостанавливающим зажимом, после чего культю без лигатуры погружают в просвет слепой кишки (рис., 7—10). Кровотечение внутрь кишки из культи отростка предупреждают тщательным отделением от культи и лигированием брыжеечки отростка. Сформированную по тому или иному способу культю отростка погружают в просвет слепой кишки путем затягивания кисетного шва. При необходимости дополнительно накладывают Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.

При инфильтрированной стенке слепой кишки во избежание тяжелых осложнений (перитонит, кишечный свищ) следует погружать культю отростка узловыми серозно-мышечными швами.

При наличии массивных сращений иногда производят ретроградную аппендэктомию: сначала перевязывают и пересекают червеобразный отросток у основания, а затем постепенно выделяют (частью тупым, частью острым путем) и удаляют весь отросток.

Так называемый лигатурный метод, при котором перевязанная культя червеобразного отростка остается не погруженной в кисет, в наст, время не применяется из-за опасности соскальзывания лигатуры и развития перитонита. Исключение допускается только при аппендэектомии у детей, потому что у них отросток тоньше и нежнее и затянутая на нем лигатура держится прочнее. Имеет значение и то обстоятельство, что при лигатурной методике исключается кисетный шов, при котором возможен прокол очень тонкой стенки слепой кишки.

В большинстве случаев после аппендэектомии брюшную стенку зашивают наглухо. При остром деструктивном аппендиците обязательно тщательное удаление выпота из брюшной полости.

Полость живота после эвакуации выпота орошают раствором антибиотиков, активных в отношении грамотрицательной микрофлоры (канамицин, мономицин, стрептомицин).

К месту удаленного отростка и наибольшего скопления гноя и фибринных пленок подводят тонкие дренажные трубки для последующего введения антибиотиков. Брюшную стенку вплоть до апоневроза зашивают наглухо. Кожную рану оставляют открытой. Послеоперационное лечение проводится, как при перитоните (см.).

Позже на кожную рану накладывают вторичные швы или ее края сближают с помощью лейкопластыря. Из этой общепринятой методики зашивания живота наглухо исключение (подведение дренажа и тампона к слепой кишке) допускается в следующих случаях: 1) ретроцекальное забрюшинное расположение отростка, при котором обнаруживается гнойное воспаление забрюшинной клетчатки; 2) при наличии около отростка осумкованного абсцесса, отграниченного от здоровой брюшной полости; 3) при не полностью остановленном кровотечении, 4) при инфильтрации стенки слепой кишки и ненадежной обработке культи отростка, 5) при неполном удалении червеобразного отростка.

Оставленный тампон извлекают по истечении 7—9 суток после операции. Более раннее удаление тампона является ошибкой, грозящей развитием разлитого перитонита. Если разрез был срединный, тампоны и дренажи выводят через контрапертуру в правой подвздошной области.

Из осложнений после аппендэктомии наиболее часто встречается образование гнойников в различных отделах брюшной полости, обычно обусловленных недостаточным удалением выпота во время операции. Абсцесс может локализоваться между петлями кишок (межкишечный абсцесс), под диафрагмой (см. Поддиафрагмальный абсцесс), но чаще всего — в дугласовом пространстве (см. Дуглас-абсцесс). В этих случаях у больного возникает лихорадка постоянного или гектического типа, иногда тупые боли в прямой кишке и тенезмы. При исследовании per rectum обнаруживается нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. Абсцесс дугласова пространства должен быть вскрыт и дренирован через переднюю стенку прямой кишки. При неполноценном лигировании брыжеечных сосудов в раннем послеоперационном периоде может развиться кровотечение в брюшную полость, при котором показана релапаротомия. Через 2—3 часа после операции больному разрешают поворачиваться в постели. При отсутствии перитонита и нагноения в ране, при нормальной температуре тела больному разрешают вставать на 2—3-и сутки после операции. При неосложненном послеоперационном периоде больной может быть выписан из стационара на 8—9-е сутки после операции. Послеоперационная летальность — см. Аппендицит. См. также Послеоперационный период, Уход (за больным).

Особенности аппендэктомии у детей. У детей раннего возраста ввиду высокого расположения слепой кишки косой разрез делают несколько выше, чем обычно. Если основание червеобразного отростка не изменено и если нет перитонита, производят апендэктомию лигатурным способом. У детей раннего возраста шелковую лигатуру на основание отростка накладывают без предварительного его пережимания. Лигатурный способ у детей имеет ряд преимуществ: ускоряется время операции, уменьшается опасность перфорации тонкой стенки слепой кишки при наложении кисетного шва, исключается возможность деформации баугиниевой заслонки. В тех случаях, когда основание отростка изменено воспалительным процессом или имеется перитонит, необходимо погружение культи отростка кисетным швом.

Если в червеобразном отростке не найдено деструктивных изменений, некоторые авторы после перевязки брыжеечки и отсечения ее как можно ближе к отростку инвагинируют весь червеобразный отросток в просвет слепой кишки [Лилли и Рандолф (R. Lilly, J. G. Randolph)]. Для этого накладывают предварительно кисетный шов вокруг основания отростка, а затем пуговчатым зондом осторожно инвагинируют его. Кисетный шов затягивают. Такая методика позволяет не вскрывать полость отростка. В дальнейшем червеобразный отросток, лишенный нервов и сосудов, отторгается в просвет кишки на 6—10-й день.

В первые 3—4 дня после операции необходимы щадящая диета и активный режим. Из послеоперационных осложнений наиболее часто встречается нагноение раны, инфильтрат малого таза, а у детей раннего возраста — пневмония.

Библиография: Волкович H. М. К вопросу о разрезах брюшных покровов при чревосечении, Врач, т. 19, № 5, с. 123, 1898; Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита, Л., 1972, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с венгер., с. 324, Будапешт, 1970; Bier A., Braun H. u. Кümmell H. Chirurgische Operationslehre, Bd 4, Lpz., 1955; Lennander K. G. Über den Bauchschnitt durch eine Rectus-scheide mit Verschiebung des medialen oder lateralen Randes des Musculus rectus, Zbl. Chir., Bd 25, S. 90, 1898; McBurney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating, Ann. Surg., v. 20, p. 38, 1894.

Б. А. Петров; Ю. Ф. Исаков (пед.).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector